Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Mýty, omyly a pravdy v diabetologii

Cukrovka okolo nás
Publikováno: 2011-06-22 Přečteno: 6708 Vytisknout

Letos již po několikáté proběhlo velmi přínosné setkání odborníků ve Starých Splavech u Máchova jezera, pořádané Diabetologickým centrem Interní kliniky 2.LF UK a FN v Motole (Praha) a Diabetologickým centrem Interní kliniky FN Plzeň Lochotín.

Omyly a pravdy v léčbě hypertenze u diabetu z pohledu kardiologa

Přednášky na toto téma se ujal prof. MUDr.Jiří Widimský, DrSc. z pražského IKEM. Vhodně zvolená a účinná léčba hypertenze (vysokého krevního tlaku) snižuje srdečně-cévní riziko, nemocnost i úmrtnost. Systolický krevní tlak (první, vyšší číslo v údaji hodnoty krevního tlaku) je významnější hodnotou z hlediska vývoje choroby pacienta než diastolický krevní tlak (druhé, nižší číslo v hodnotě krevního tlaku).
Dle poselství prezidenta Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2006 by lidé nad 50 let měli mít, zjednodušeně řečeno, systolický krevní tlak pod 150 mmHg. Bylo jednoznačně prokázáno, že intenzivní léčba hypertenze snižuje výskyt cévních mozkových příhod, selhání srdce z důvodu poškození věnčitých cév srdce, srdečně-cévních příhod, poškození ledvin cévního původu a úmrtnost (mortalitu). A konečně, podle posledních evropských doporučení by měl být krevní tlak 130/80 mmHg, ne však pod 120, protože tak dochází k snížení cévního zásobení mozku, což není pro organizmus příznivé, ač z hlediska cévních srdečních příhod je to žádoucí. Přednášející také upozornil, že jen čtyři procenta pacientů dosahují cílových hodnot krevního tlaku u praktických lékařů a jen dvacet procent dosahuje hodnot 130-139/80-85. V ordinacích specialistů včetně diabetologů je tato situace výrazně lepší.
Nové cílové hodnoty krevního tlaku jsou 130-139/80-85. Důležitý je individuální přístup k léčbě se zřetelem na nové důkazy studií. Je třeba přihlížet k tomu, zda pacient již prodělal cévní mozkovou příhodu (mrtvici) nebo má riziko cévní mozkové příhody či tzv. tranzitorní ischemické ataky, nebo zda prodělal infarkt myokardu nebo má ischemickou chorobu srdeční. U izolované hypertenze se zvýšením pouze systolického krevního tlaku je vhodné použít léky ze skupiny betablokátorů nebo diuretik. Betablokátory by rovněž měli užívat pacienti po prodělaném infarktu myokardu: působí jako ochrana před dalším výskytem infarktu po dobu dvou let. Léky z novější skupiny zvané sartany jsou vhodné z hlediska prevence cévních mozkových příhod, léky nazývané inhibitory ACE jsou výhodnější u kardiovaskulárních onemocnění. Kombinace léků za skupiny inhibitorů ACE a sartanů by se měla použít pouze u pacientů s onemocněním ledvin (při přítomnosti proteinu v moči, tzv.proteinurii). Nový lék aliskiren snižuje poškození ledvin tzv. renální mikroalbuminurii.

Mýty, omyly a pravdy o významu HDL cholesterolu

Prof. MUDr. Richard Češka, Csc., autor této přednášky, upozornil, že základním cílem léčby poruchy metabolizmu lipidů (tuků) je LDL cholesterol a jeho snížení. Lékem volby jsou v první řadě léky ze skupiny statinů. Jejich použití do středních dávek většinou nemá nežádoucí účinky a u velké části pacientů se podaří dosáhnout normálních hodnot krevních lipidů. U části pacientů zůstane tzv. reziduální (zbytkové) riziko, kdy i přes léčbu statinem není dosaženo cílových hodnot - viz článek Jak se vyhnout komplikacím cukrovky. HDL cholesterol je malý, komplikovaný, ale důležitý, protože má protektivní (ochranný) význam, avšak u diabetiků může být ochranný účinek změněn. HDL cholesterol se skládá z částic různé velikosti a podrobnější informaci o riziku by nám poskytlo stanovení hladiny APO-A1 (apolipoproteinu A1), které se však standardně nevyšetřuje.

Jak ovlivnit HDL cholesterol? 1) dietou s nižším obsahem tuků, vhodně volenou racionální stravou, pestrou, s dostatkem přírodních vitamínů, 2) pohybovou aktivitou přiměřenou zdravotnímu stavu pacienta, aktivita by měla být pravidelná, nejlépe každodenní, 3) farmakologicky - lékem první volby je statin a od října nový lék niacin s laropiprantem, je-li přítomno rezidiální riziko, 4) malým množstvím alkoholu, přibližně 1dcl vína pro ženy, 2 dcl vína pro muže za den. Niacin s laropirantem by měl zvýšit HDL cholesterol o 20 %, snížit triglyceridy o 20-25 % a snížit LDL cholesterol o 20 %, nutné je ale dodržovat pokyny pro užívání tohoto léku z důvodu vyloučení nežádoucích účinků. A kam směřuje vývoj léčby neupokojivých hladin krevních tuků? Nyní máme dostatek důkazů (tzv. evidence based medicine) pro většinu léků na rozdíl od vitaminů a různých dalších doplňků ( např. za vitamin C a E se u nás utratí 2 miliardy korun ročně). Závěrem lze říci, že ani hladina HDL-cholesterolu 1,6 - 1,8 mmol/l nám nedá jistotu ochrany před škodlivým působením ostatních zvýšených krevních tuků, museli bychom znát hladinu APO-A1 a nesmíme zapomenout ani na genotyp (genetické informace jedince) a fenotyp (soubor všech vlastností a znaků, uplatňuje se spolupůsobení prostředí) pacienta.

Mýty, omyly a pravdy o umělých sladidlech

Doc. MUDr. Pavel Dlouhý, PhD. z Ústavu výživy uvedl, že umělá sladidla lze dělit z několika hledisek: podle energetické hodnoty (na energetická a neenergetická), podle původu (přírodní a syntetická). U nás povolená sladidla jmenuje vyhláška 4/2008 sbírky zákona. Pro mne osobně tato přednáška byla zklamáním, očekávala jsem praktické rady a využití pro pacienty s diabetem, ale byl to spíše encyklopedický přehled.

C peptid: pro a proti

C peptid znamená connecting peptid. Je to spojovací bílkovina, která spojuje řetězec A (z aminokyselin) a řetězec B (též z aminokyselin) tvořící proinzulin. V okamžiku odpojení connecting řetězce vznikne inzulin. C peptid má takové vlastnosti, že nám umožní stanovit hladinu inzulinu v krvi. Je tedy ukazatelem tvorby vlastního inzulínu (určíme pomocí laboratorní metody radioimunoassay). Vhodné je stanovovat C peptid u jednoho pacienta stále v jedné laboratoři pro možnost srovnání. Norma pro C peptid se pohybuje od 370 - 1470 pmol/l (FN Motol), 0,37 - 1,47 nmol/l (Synlab Czech s.r.o.). Znamená to tedy, že pacient s nulovou hodnotou C peptidu potřebuje k životu nezbytně dodat inzulin.
Kdy je vhodné vyšetřit hladinu C peptidu?
1) diagnostika a klasifikace typu diabetu
2) klinická rozvaha o zahájení léčby inzulínem
3) klinická rozvaha o zahájení léčby inkretiny
4) diagnostika inzulinomu (je vzácný)
Nesmíme zapomínat, že intraindividuální rozdíly v hladinách mohou být až 40 % a C peptid může být ovlivňován řadou faktorů. Důležitý je poměr proinzulinu a inzulinu, což koreluje s inzulinovou rezistencí v organismu. C peptid má biologický efekt a uvažuje se o jeho terapeutickém využití (snižuje riziko mikrovaskulární neuropatie, stimuluje endotel, má v určité koncentraci protizánětlivý účinek, atd. - zkoumá se)
Logicky uvažujícího člověka napadne, proč se nestanovuje přímo hladina inzulinu nebo proinzulinu?Hladiny obou se sice dají určit, ale neodlišili bychom inzulin tělu vlastní od zevně podaného, C peptid není tak nestabilní jako inzulin a proinzulin a je tedy vhodnější pro stanovení.

Jaká dávka inzulínu je škodlivá? Interaktivní seminář Prof. Milana Kvapila

Na otázku, jaká dávka inzulinu je škodlivá, není známa jednoznačná odpověď. Zdůrazněno je titrování inzulinu individuálně dle různých titračních schémat. Mnoho pacientů po důkladné edukaci je schopno titrovat dávku inzulínu samostatně a dobře.
Jednoznačný je fakt, že vysoké dávky inzulinu jsou proaterogenní (mohou způsobovat aterosklerózu), nutno vzít ale v úvahu, že trvale zvýšené hodnoty krevního cukru působí toxicky a způsobují časem nevratné změny v buňkách, které jsou podkladem velmi obávaných diabetických komplikací.

Mýty, omyly a pravdy o přesnosti měření glykémie glukometrem

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, PhD. zdůraznil, že pacient ve většině připadů těží z více měření, čím více se měří, tím je lépe kompenzován (je prokázáno studiemi). V plné krvi je glykémie o 14 % nižší než v plazmě, v kapilární krvi je o 0,3 mmol/l vyšší než ze žíly. Je nutno počítat až s 20% možností chyby preanalytické (vlhké prsty, nedostatečně zavodněný pacient atd.) a analytické (samotné provedení měření), přesnost se snižuje s hladinou vyšší i nižší mimo normální rozmezí (cca 4,5- 7,5 mmol/l). Výsledky z laboratoře a z glukometru se mohou lišit až o plus minus 20 % dle normy ISO. Jaká je situace v ČR? V České republice není sledována přesnost měření, stačí doklad o ISO, provedený i mimo ČR. Osobně si myslím, že je nutno ke všemu sdělenému přihlédnout, ale domnívám se, že glukometr má nezastupitelný význam pro pacienty s cukrovkou. Více o glukometrech viz článek ZDE 


Diabetologie 2011 - novinky nové i staré

Pan profesor Kvapil v této přednášce zdůraznil důležitost prevence. Z výzkumů vyplývá, že z prevence je nejdůležitější životospráva v porovnání s léčbou metforminem a placebem, a to i průběhu 10 let trvání nemoci! Zjednodušeně řečeno, lékař vás může léčit čímkoliv, ale když nebudete dodržovat životosprávu, léčebný efekt se velmi výrazně snižuje či není téměř žádný. Metformin je nejúčinnější u pacientů ve věku 25 - 45 let a u obézních.
Hodně úsilí je věnováno novým trendům léčby cukrovky, takže se dají očekávat v budoucnosti nové možnosti terapie. Výtěžnost léčby statiny je zejména u rizikové populace, tedy i u diabetiků.

Ilustrační obrázek: Máchovo jezero

 

 

 




Navigace: