Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Inkretiny: moderní léčba diabetu 2. typu

Nová léčba
Publikováno: 2011-07-11 Přečteno: 9702 Vytisknout

Inkretiny, resp. jejich analoga, patří mezi nejnovější léky na léčbu diabetes mellitus 2. typu. Jde o označení pro skupinu proteohormonů produkovaných střevní sliznicí horní části trávicího traktu.

Inkretiny působí jednak tím, že zvyšují uvolňování inzulínu beta buňkami slinivky a jednak tím, že zpomalují vyprazdňování žaludku. Současně snižují chuť k jídlu. 

Mezi nejvýznamnější zástupce inkretinů patří glucagon-likepeptid 1 (GLP-1) a glucose dependent insulinotropic polypeptid/gastric inhibitory polypeptid (GIP). U zdravého člověka je účinek těchto hormonů velmi krátký, trvá přibližně 2-7 minut, následně jsou inkretiny odbourávány enzymem dipeptidylpeptidáza IV (DPP-4). Historie objevu těchto hormonů je velmi zajímavá. Existenci působku ovlivňujícího sekreci slinivky břišní popsali již roku 1902 britští fyziologové Bayliss a Starling. Nicméně podávání extraktů střevní sliznice diabetikům se ukázala jako neperspektivní léčebná metoda. Následovala asi 30-letá přestávka a inkretiny se znovu objevují na scéně roku 1970, kdy byl izolován a následně sekvenován ze střevní sliznice GIP.

Obecně existují dva různé přístupy léčby pomocí inkretinů - jedním je injekční podávání inkretinových analog GLP-1 a druhým blokáda štěpícího enzymu DPP-4 (pomocí tabletek).

GLP-1 spatřil světlo světa

Historie objevu GLP-1 analog začala v pouštních oblastech jihu USA a Mexika, kde americký biolog John Eng objevil ve slinách jedovatého ještěra korovce (mimochodem je k vidění i v pražské ZOO) látku podobnou lidskému GLP-1. Na základě výsledků těchto výzkumů byl vyvinut první preparát působící na bázi GLP-1, tzv. GLP agonista neboli inkretinové mimetikum. Tento lék byl, na rozdíl od původního GLP-1 produkovaného střevními buňkami, odolný proti rychlému rozložení enzymy ve střevě. Prvním zástupcem této skupiny na trhu byl exenatid. Mezi další zástupce GLP-1 patří liraglutid. Hlavní „nevýhodou" obou těchto léčivých přípravků je jejich aplikace pomocí speciálních per (podobných inzulinovým), a to 2× denně 30 až 60 minut před prvním a posledním jídlem. Nicméně ve stadiu klinických studií jsou preparáty, které se aplikují jen 1× týdně.

Exenatid pomáhá zlepšit kompenzaci cukrovky až o 1 % glykovaného hemoglobinu (tzv. dlouhého cukru). Během jeho užívání pozorovali pacienti snížení hmotnosti o 2-5 kg za půl roku při nezměněných stravovacích návycích. Exenatid se může kombinovat s metforminem, deriváty sulfonylurey a tiazolidindiony. Důležitou vlastností je, že nezpůsobuje hypoglykemii. Mezi nežádoucí účinky patří nevolnosti, průjmy a zvracení. Výskyt těchto nežádoucích účinků je závislý na dávce, je možno je snížit i úpravou dietních zvyklostí (zejména sníženým objemem jednotlivých jídel). Z dalších nežádoucích účinků jde o možnost vyvolání akutní pankreatitidy (zánětu slinivky) a ne zcela zodpovězený vztah k nádorům štítné žlázy.

Gliptiny - další pomoc v boji s cukrovkou 2. typu

Mezi další nové léky na diabetes 2. typu patří tzv. gliptiny. Jsou to inhibitory enzymu dipeptidylpeptidázy-4 (DPP-4), který „ničí" neboli degraduje výše zmiňovaný GLP-1 produkovaný střevními buňkami a prodlužují tak účinek tělu vlastnímu hormonu GLP-1. Mezi zástupce této skupiny patří sitagliptin, vildagliptin a saxagliptin. (V USA byl začátkem května schválen k užívání i další představitel skupiny, linagliptin, který je v Evropě zatím v registračním řízení - pozn. red.).

Výhodou těchto léků, na rozdíl od GLP-1, je to, že jsou v tabletové formě. Užívají se 1-2× denně podle užitého přípravku. Avšak jejich účinek na kompenzaci cukrovky je o něco nižší, než je tomu u GLP-1. Glykovaný hemoglobin klesá cca o 0,5-0,9 %. Gliptiny patří mezi léky váhově neutrální, to znamená, že při jejich užívání nehubneme, ale ani nepřibíráme. Ani tyto léky nezpůsobují hypoglykemii. Mezi nežádoucí účinky patří bolesti hlavy, rýma a přecitlivělost na lék.

Kombinace inkretinů s jinými antidiabetiky

Než se začneme zabývat kombinací inkretinů s jinými antidiabetiky, je nutné zdůraznit, že nemá smysl podávat inkretiny jako náhradu za jiné antidiabetikum: nemá smysl u pacientů např. vysadit metformin a místo metforminu zahájit terapii např. inhibitory DPP-IV. Inkretiny (a to jak GLP-1, tak i inhibitory DPP-IV) je možno kombinovat s jinými antidiabetiky. Kombinací s jinými antidiabetiky se jejich účinek zvyšuje. Velmi výhodná kombinace je kombinace inkretinů s metforminem. Riziko hypoglykémie při této kombinaci je velmi malé. Tato kombinace napomáhá snižovat inzulínovou rezistenci (a to zejména GLP-1). Neboť jak bylo výše zmíněno, GLP-1 napomáhají snižovat hmotnost pacienta a spolu s metforminem působí tedy společně na snížení inzulínové rezistence.

Kombinace inhibitorů DPP-IV s jinými antidiabetiky

Sitagliptin je možno kombinovat jak s metforminem (vyrábí se fixní kombinace, tj. oba v jedné tabletce), tak s deriváty sulfonylurey (zde pozor na zvýšené riziko hypoglykémie) a s tiazolidindiony (TZD). Sitagliptin je také jako jediný gliptin registrován pro použití v trojkombinaci s metforminem a sulfonylureou a jako jediný inhibitor DPP-4 je jej možné přidat k léčbě inzulinem. Vildagliptin byl původně registrován v kombinaci s metforminem nebo v kombinaci s TZD v dávkách 1x100 mg denně nebo 2x50 mg denně. Další možnou kombinací byla kombinace vildagliptinu s deriváty sulfonylurey v dávkce 1x50 mg denně. V listopadu 2007 byly zveřejněny analýzy dat z klinických studií, které ukázaly numericky častější zvýšení jaterních enzymů. Na základě těchto dat, i když tato dysbalance jaterních enzymů nebyla klinicky významná, bylo navrženo přezkoumat ještě před uvedením na trh dávkovací schéma již schválených dávek, tj. podávání 2krát denně 50 mg nebo 1krát denně 50 mg namísto 1krát denně 100 mg. Nově tedy zůstává dávkovací schéma 2krát denně 50 mg v kombinaci s metforminem a TZD a 1krát denně 50 mg v kombinaci s deriváty SU. Zkoumání jaterních testů dále probíhá.
 
Fixní kombinace vildagliptinu a metforminu byla registrována v listopadu 2007, dávkovací schéma se nezměnilo, pouze přibyla informace o nutnosti sledování hladiny jaterních enzymů. Přípravek je dodáván ve dvou typech fixní kombinace: metformin 850 mg + vildagliptin 50 mg v 1 tabletě nebo metformin 1000 mg + vildagliptin 50 mg v 1 tabletě.

Další možnou kombinací inkretinů je kombinace s glitazony. Pokud budeme kombinovat inkretiny pouze s glitazony, riziko hypoglykémie bude relativně malé. Pokud užijeme kombinaci - inkretin+glitazon+derivát sulfonylurey, riziko hypoglykémie se zvýší v důsledku přítomnosti derivátů sulfonylurey.

Tabulka: přehled inkretinů

Lék

Dávkování

Terapeutický potenciál

Hypoglykémie

Změny hmotnosti

Ochrana beta buněk

Vliv na glykémii po jídle

Vliv na ranní glykémii

Nežádoucí účinky

Sitagliptin

1x denně tbl.

Pokles glyk. hemoglobinu o 0,67%/6 měsíců

Minimálně

Váhově neutrální

Ano

Ano, menší než GLP1

Pokles o 1-1,4 mmol/l

Výjimečně hypoglykémie

Vildagliptin

2x denně tbl

Pokles glyk. Hb o 0,7%/6měsíců

Minimálně

Váhově neutrální

Ano

Ano, menší než GLP1

Pokles o 1-1,4 mmol/l

Výjimečně hypoglykémie

Exenatid

2x denně perem

Pokles o glyk. Hb o 1,1%/6měsíců

Minimálně

Pokles o 2-4kg/6 měsíců

Ano

Ano, snížení o 20%

Pokles o 1,3-3,4 mmol/l

Nevolnost, zvracení, vzácně pankreatitis

Liraglutid

1x denně perem

Pokles glyk. Hb o 1,2%/6 měsíců

Minimálně

Pokles o 2-4 kg/6 měsíců

Ano

Ano, snížení o 20%

Pokles o 1,3-3,4 mmol/l

Nevolnost, zvracení, vzácně pankreatitis


Zdroj: MUDr. Jana Housová: Pro sestry: Inkretiny - přehled. www.dm2t.cz

 




Navigace: