Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Novinky v diabetologii aneb Co zaznělo na evropském kongresu diabetologů?

Nová léčba
Publikováno: 2012-11-09 Přečteno: 4275 Vytisknout

Odborníci na diabetes se každý rok scházejí jednak v USA a jednak v Evropě, kde na podzim probíhá velký a významný kongres Evropské společnosti pro studium diabetu (EASD). Jaké nejdůležitější informace tam zazněly?

Letos v říjnu evropské diabetology hostilo německé hlavní město Berlín. Do zdejšího opravdu velkokapacitního kongresového centra se sjelo kolem 18 000 lékařů pečujících o pacienty s diabetem (což je opravdu hodně), aby se dozvěděli zajímavé novinky z výzkumu nebo nové užitečné informace pro svou klinickou praxi. Zazněly desítky přednášek a byly zveřejněny stovky vědeckých prací formou vývěsek. Snažíme se po diskusi s našími redakčními odborníky vybrat aspoň ochutnávku toho nejdůležitějšího.

Nová doporučení pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu

Jako červená nit se programem letošního kongresu EASD táhla nová letošní doporučení Americké a Evropské diabetologické společnosti (ADA/EASD) o tom, jak by lékaři měli dnes léčit pacienty s diabetem 2. typu. Doporučení měla výmluvný podtitul Patient centered approach, tedy přístup orientovaný na pacienta. Přinášejí první skutečný koncept personalizované léčby diabetu, což naprostá většina odborníků vítá. Co to v praxi znamená? Léčba diabetu má respektovat individuální preference, potřeby a hodnoty nemocného a léčebný plán má být sloučením posledních poznatků medicíny a konečné volby pacienta. V postupech je jasně řečeno, že méně přísná kompenzace diabetu je vhodná pro pacienty, kteří mají tendence k hypoglykémiím, mají kratší očekávanou délku života, komplikace diabetu v pokročilejší fázi nebo závažnější přidružená onemocnění. Méně agresivní léčba je také doporučena u osob, které špatně spolupracují, nejsou dostatečně motivovaní k léčbě nebo jejich osobnostní výbava navzdory extenzivní edukaci či motivaci tuto léčbu neumožňuje. Ve srovnání s doporučeními ADA/EASD z roku 2008 jsou nová doporučení méně algoritmická a klíčové jsou tyto body: 1) cíle léčby musí být nastaveny individuálně, 2) dieta, cvičení, kontrola hmotnosti a edukace jsou základem pro všechny nemocné, 3) optimálním lékem první volby je metfomin (pokud není kontraindikován), 4) pokud není dosaženo cíle po zhruba třech měsících, je doporučena dvojkombinace perorálních antidiabetik - PAD (pilulek) resp. metforminu a jiného PAD nebo kombinace metforminu s inzulinem (čím vyšší jsou hodnoty glykovaného hemoglobinu, tím vyšší je pravděpodobnost, že bude zapotřebí přidat inzulin) s tím, že dvojkombinace by měla přinést snížení glykovaného hemoglobinu o cca 11 mmol/mol, 5) pokud po dalších cca třech měsících nedojde ke zlepšení a je nutné dále rozšířit léčbu, přistupuje se k trojkombinační léčbě, 6) cílem léčby je snížit kardiovaskulární (srdečně cévní) riziko pacienta. Doporučení počítají plnohodnotně s antidiabetiky, která na trh vstoupila teprve před několika lety a kterým říkáme souhrně inkretiny (např. sitagliptin, vildagliptin, exenatid, liraglutid). Výhodou inkretinů je kromě dobrého účinku na glykémii také zcela minimální riziko hypoglykémie, dobrá snášenlivost a neutrální vliv na hmotnost (některé hmotnost dokonce snižují).

Studie ORIGIN: zlomová data o bezpečnosti inzulinu glargin

Výsledky studie s názvem ORIGIN byly představeny letos poprvé na diabetologickém kongresu v USA, ale i v Berlíně jim byla věnována patřičná pozornost. Jsou totiž pro diabetologii velmi důležité. Inzulin glargin se díky této skutečně veliké a pečlivé studii stal z klinického hlediska nejprozkoumanějším lékem v diabetologii. Posunul se do pozice zlatého standardu terapie a na tomto místě ještě dlouho zůstane. Ve stručnosti - studie ORIGIN prokázala, že léčba inzulinem glargin je bezpečná z hlediska kardiovaskulárního rizika (tedy nezvyšuje riziko vzniku srdečně cévních chorob) i z hlediska rizika malignit (tedy nezpůsobuje rakovinu). Je-li vedena rozumně, je zatížena malým rizikem hypoglykémií, je zatížena minimálním přírůstkem hmotnosti. I proto se začínají na trhu chystat generika inzulinu glargin, což jsou levnější, ale stejně účinné legální kopie.

Sitagliptin potvrdil svoji účinnost a bezpečnost

Sitagliptin je pilulka z již zmíněné skupiny inkretinů (konkrétně podskupiny gliptinů), která byla, jako vůbec první inkretin, před šesti lety uvedena na trh pro léčbu diabetu 2. typu. Se sitagliptinem byly v poslední době provedeny velké studie v Indii, Číně a Koreji s veledobrým výsledkem. Sitagliptin prokázal bezpečnost u pacientů s poruchou funkce ledvin (ve snížené dávce) a jako jediný gliptin byl testován u pacientů léčených hemodialýzou. Sitagliptin také potvrdil, že pomáhá nestabilní aterosklerotický plát v cévách, který ohrožuje pacienta vznikem infarktu nebo mrtvice, převést na stabilní, a tak naplňuje toužebné sny kardiologů.

Hypoglykémie je stále důležité téma

V Berlíně byly představeny první výsledky průzkumu GAPP2 (Global Attitudes of Patients and Physicians) mapujícího problematiku hypoglykémie u pacientů s diabetem 2. typu. Průzkum ukázal, že až 80 % diabetiků 2. typu má zkušenost s hypoglykémií, kterou dokázali zvládnout bez odborné pomoci. Skoro polovina respondentů uvedla, že po hypoglykemické epizodě si začali více měřit glykémii, 16 % si změnilo léčbu inzulinem a 14 % pacientů se snažilo dosáhnout vyšších hodnot glykémie než byl léčebný cíl. Sledování také potvrdilo, že pacienti si upravují léčbu dlouhým inzulinem i bez ohledu na hypoglykémii: 77 % pacientů, kteří si snížili dávky bazálního inzulinu, připustilo, že naposledy tak učinili zcela záměrně, 48 % osob už někdy podání bazálního inzulinu vynechalo a 51 % zmeškalo aplikaci o více než dvě hodiny. Až 38 % pacientů si schválně snižuje dávky bazálního inzulinu. Na druhou stranu, 63 % dotázaných si myslí, že vynechávání bazálního inzulinu má negativní dopad na jejich dlouhodobé výsledky. Studie také říkají, že až 85 % pacientů o své hypoglykemické příhodě, jakkoli závažné, svému lékaři neříká. Hypoglykémie je přitom velmi závažný stav, který negativně ovlivňuje funkci srdce a cév, činnost mozku a systém svalů a kostí. Se zvyšujícím se počtem hypoglykemických příhod klesá kvalita života pacientů a může se stupňovat strach z hypoglykémií, jenž se objevuje zhruba u třetiny nemocných a má za následek nižší ochotu užívat léky a následně zhoršení diabetu. Hypoglykémie je nejčastěji spojena právě s léčbou inzulinem.
Speciální problematiku představují noční hypoglykémie (hypoglykémie objevující se mezi půlnocí a šestou hodinou ranní), které jsou obtížně detekovatelné a přitom časté: postihují 50 % diabetiků 1. typu a čtvrtinu diabetiků 2. typu léčených inzulinem. Závažné noční hypoglykémie mohou končit i tragicky. Příslibem řešení hrozby nočních hypoglykémií je nový inzulin degludec společnosti NovoNordisk, který byl nedávno uveden na japonský trh a právě se nachází v posuzovacím řízení u evropské lékové agentury. Je to bazální inzulinový analog s ultra dlouhým a stabilním trváním účinku (až 42 hodin). Degludec se podává jednou denně a jeho vlastnosti umožňují větší flexibilitu podávání (např. jeden den ráno a druhý den až večer). Společnost NovoNordisk nechala dále nahlédnout i do svých plánů výzkumu a vývoje diabetu 1. a 2. typu i obezity a budoucnost vypadá slibně: nejblíže uvedení do praxe je inzulin degludec a degludec plus (ultra dlouhý bazální inzulin plus bolus), oba indikované pro oba typy diabetu, a kombinace bazálního inzulinu degludec s inkretinem liraglutidem, který už na trhu je (pro diabetes 2. typu). V testování se nachází další inkretin semaglutid pro podání 1x týdně a v blízké budoucnosti by mohl být uveden na trh liraglutid pro pacienty s obezitou.

Budoucnost léčby diabetu by mohla souviset s bakteriemi trávicího traktu

Je známo, že trávicí ústrojí člověka je osídleno „přátelskými" bakteriemi, které si v těle hostitele spokojeně žijí a na oplátku mu v různých směrech pomáhají. Odborníci této bakteriální zoo říkají mikrobiom. Narušenou rovnováhu mikrobiomu lze považovat za jeden z důležitých momentů pro vznik obezity a diabetu 2. typu. Prozatím ovšem nejsou známa vhodná probiotika (kmeny přátelských bakterií přidávaných do potravin nebo doplňků stravy), která by mohla příznivě zasáhnout do škodlivě probíhajících procesů. U osob s diabetem 2. typu je prokázáno odlišné složení mikrobiomu oproti osobám bez diabetu a vznik diabetu 2. typu lze podle složení mikrobiomu u daného jedince předpovědět mnohem silněji než podle poměru pas/boky (tedy objemu tukové tkáně). Za určitých okolností tedy mikrobiom pracuje „proti nám" a může stát za vznikem metabolických onemocnění (celý proces je samozřejmě velice složitý a pro laika obtížně srozumitelný, sami vědci jej teprve postupně rozplétají a ověřují). Je také již známo, že osoby konzumující hodně cukrů a tuků ve stravě, mají následkem toho ve střevech vyšší množství specifických bakterií, které mají schopnost vyvolat místní zánět a následně inzulinovou rezistenci, která je předpokladem pro vznik diabetu 2. typu.

Nebojme se inzulinu

Řada studií byla věnována časné (nebo lépe řečeno včasné) léčbě inzulinem a výběru inzulinového režimu. Ukazuje se, že pozdní léčba inzulinem přináší podstatně menší účinek a vede k většímu nárůstu hmotnosti. Přesto je léčba inzulinem v praxi zahajována poměrně pozdě. Bude zřejmě ještě chvíli trvat, než se podaří vyvrátit mýtus rozšířený mezi lékaři i pacienty, že inzulin je „konečná volba", kdy již všechny ostatní léčebné postupy selhaly. Snad k tomu přispěje i vývoj stále dokonalejších a bezpečnějších inzulinových analog.

 




Navigace: