Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Inkretiny: moderní léčba diabetu 2. typu

Nová léčba
Publikováno: 2014-05-30 Přečteno: 8953 Vytisknout

Co rozumíme pod pojmem moderní přístup k léčbě diabetu aneb jak se proměňuje současná diabetologie? Co jsou to inkretiny a pro jaké pacienty jsou vhodné?

Každý si samozřejmě může pod pojmem moderní diabetologie představit něco jiného. Já si pod tímto pojmem představuji možnost vybrat si z množství kvalitních léků, individualizovat terapii (každý jsme jiný a jinak žijeme), stále více pacientů se aktivněji zapojuje do léčby, sami si kontrolují hladiny krevního cukru, užívaná perorální antidiabetika (léky na cukrovku) jsou účinná, ale přitom bezpečnější než injekčně aplikované inzuliny (nezpůsobují hypoglykémii, neovlivňují tělesnou hmotnost apod.). V neposlední řadě se prodlužuje doba života pacientů s diabetem, kvalitu života se přitom daří u většiny pacientů zachovat, nebo alespoň výrazně zlepšit, aplikujeme intenzivní léčbu od samého začátku onemocnění, což způsobuje snížení přidružených komplikací cukrovky, současně důsledně léčebně ovlivňujeme hypertenzní chorobu (vysoký krevní tlak) a poruchu zpracování tuků (cholesterol). Nejmodernější léčbou diabetu, která se teprve začíná zavádět do běžné praxe, je inkretinová terapie.

Co to jsou inkretiny?

Inkretinová terapie zahrnuje gliptiny neboli inhibitory DPP-4, jejichž výhodou je podávání formou tablet. Mezi inkretiny rovněž patří agonisté receptoru GLP-1 neboli analoga GLP-1: jejich aplikace je možná jen injekčně pod kůži (subkutánně).

A) Inhibitory DPP-4 (gliptiny)

Několik let máme k dispozici novou moderní skupinu léků pro pacienty s cukrovkou 2. typu (první zátupce skupiny, sitagliptin, oslavil loni pět let na českém trhu). Tato skupina se nazývá složitě inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 neboli DPP- 4 inhibitory.

Jak tyto léky fungují? Po příjmu potravy ústy a v okamžiku, kdy se dostane do střeva, způsobí potrava uvolnění střevních hormonů nazývaných inkretiny. Tyto střevní hormony mají za úkol udržení určité rovnováhy krevního cukru tedy glykémie, a to tím, že zvýší vyplavování inzulinu ze slinivky břišní. Inzulin potřebujeme ke zpracování potravou přijatých cukrů. Tyto střevní hormony nazývané inkretiny jsou za normálního stavu v krátké době vyřazeny z akce právě enzymy zvanými DPP- 4. Nové léky fungují tak, že zablokují tyto enzymy DPP- 4 a tak prodlouží a zvýší účinek střevních hormonů inkretinů, a tedy i inzulinu, který potřebuje tělo ke zpracování cukrů.

V současnosti je v léčbě registrováno pět „DPP-4 inhibitorů" samotných nebo v kombinaci s metforminem či pioglitazonem:
sitagliptin (podávaný 1x denně) a také kombinace sitagliptinu s metforminem
vildagliptin (podávaný 2x denně) a také kombinace vildgliptinu s metforminem
saxagliptin (podávaný 1x denně) a také kombinace saxagliptinu s metforminem
alogliptin (podávaný 1x denně) a také kombinace s metforminem, jediný i v kombinaci s pioglitazonem
linagliptin (velkou výhodou tohoto léku je skutečnost, že se jen minimálně vylučuje ledvinami a proto tímto lékem můžeme bez obav léčit pacienty s poškozením ledvin bez úpravy velikosti dávky na rozdíl od ostatních čtyř gliptinů), na trhu je též kombinace linagliptinu s metforminem.

V České republice jsou používány všechny uvedené gliptinu kromě alogliptinu, ale i ten byl již zaregistrován a pravděpodobně bude brzy také k dispozici pro léčbu diabetu 2. typu. V pořadí, jak jsou vyjmenovány, byly uvedeny do praxe. Podle toho se odvíjí délka zkušeností v praxi. Jednotlivé typy léků se liší mnoha vlastnostmi (chemickou strukturou, rozložením, schopnostmi, trváním účinku, metabolizmem, cestou, kterou se vylučují a podobně).

Všechny inhibitory DPP-4 zlepšují kompenzaci diabetu, snižují hladinu cukru v krvi hlavně po jídle a příznivě působí na hladinu glykovaného hemoglobinu. Ve snaze dovědět se co nejvíce o této skupině, bylo provedeno mnoho klinických studií, které porovnávaly klady a zápory oproti ostatním lékům na diabetes. Nespornou výhodou této skupiny je, že se vyznačují účinností, bezpečností, možností využití u většiny pacientů, nezpůsobují hypoglykémie (nepříjemné snížení hladiny krevního cukru pod normu), nepůsobí na tělesnou hmotnost oproti některým lékům na cukrovku, které zvyšují hmotnost pacienta.

B) Agonisté receptoru GLP - 1 (inkretinová mimetika)

Již jsme mluvili o inkretinech, hormonech trávicího traktu, které mají za úkol udržet po požití potravy hladiny cukru v krvi, především tím, že "zařídí" zvýšené vyplavování inzulinu ze slinivky břišní. Myšlenka předpokladu existence inkretinů není úplně nová, lze ji vysledovat již od roku 1902.
Jedním z těchto inkretinových hormonů je GLP-1 (glucagon-like peptide 1).
Působení klasického GLP-1 v těle je velmi krátké (pouze několik minut), protože je okamžitě rozkládán enzymem DPP-4. Změnou molekuly GLP-1 však lze dosáhnout odolnosti vůči působení tohoto enzymu a tím výrazného prodloužení jeho účinku. Tyto molekuly se označují jako agonisté receptorů pro GLP-1. Agonisté GLP-1 mají všechny účinky původního GLP-1, ale vzhledem k výrazně vyšším (farmakologickým) hladinám tohoto hormonu po jejich podání, je jejich působení výraznější. Podávají se injekčně,

Účinky GLP-1
Nejdůležitějším přirozeným účinkem je řízení rovnováhy krevního cukru vždy po jídlech (regulace postprandiální glykémie), kterou ovlivňuje těmito hlavními mechanizmy:
- podporuje uvolnění hormonu inzulínu po příjmu potravy, nikoliv nalačno, nezpůsobuje tedy snížení hodnoty krevního cukru = hypoglykémii
- podněcuje vznik hormonu inzulínu nově (stimuluje syntézu inzulínu de novo)
- zpomaluje vyprazdňování žaludku
- tlumí účinnost látky zvané glukagon (látka s opačnými účinky než inzulín)
- navozuje pocit nasycenosti v mozku s následným snížením příjmu potravy

Několik málo let mají lékaři k dispozici tyto GLP-1 agonisty: exenatid, liraglutid a od dubna tohoto roku též lixisenatid. Obecně tyto látky nazývané inkretiny mají vliv na zvýšené vylučování inzulinu, zvyšují pocit sytosti, snižují tělesnou hmotnost, příznivě působí na betabuňky slinivky - to jsou buňky, které vyrábějí inzulín, takže v konečném účinku snižují hladinu glykémie v těle.
V současné době je jejich předepisování ze stran pojišťoven stále omezeno.

U některých citlivě reagujících jedinců bývá při léčbě zaznamenáno výrazné snížení hmotnosti a zlepšení kompenzace, tedy snížení glykovaného hemoglobinu, jak po exenatidu tak i po liraglutidu. Tyto léky nelze užívat dohromady, je možno je ale kombinovat s léky na cukrovku přijímané ústy (perorálními antidiabetiky). Jejich velkou výhodou je snížení glykovaného hemoglobinu v průměru o 5-11 mmol/mol (dříve označováno v procentech: 0,5-1,1 %) a již zmíněné snižování tělesné hmotnosti. Snižují také krevní tlak, a zlepšují funkce betabuněk ve slinivce břišní. Tyto léky nemůžeme podat pacientům s těžším onemocněním zažívacího traktu a ledvin, mohou u některých způsobovat zažívací obtíže (pocit na zvracení eventuálně zvracení, průjmy).

Exenatid se musí aplikovat 2x denně, ráno a večer, 30-60 minut před jídlem, vždy do podkoží. Aplikace se provádí předplněným perem s jednorázovými jehličkami. Na náš trh vstupuje také exenatid s prodlouženou dobou účinku, který se aplikuje jen jednou týdně.
Liraglutid (a nově též lixisenatid) se aplikují 1x denně, opět předplněným aplikátorem, opět s vyměnitelnou jehličkou. Tento lék se nemusí vázat k jídelnímu režimu pacienta, lze jej podat kdykoli během dne.

Brzy uvedeme další možnosti moderního přístupu léčby, sledujete naše stránky.

 




Navigace: