Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Jak mohou moderní inzuliny zabránit hypoglykémiím?

Příběhy
Publikováno: 2014-11-10 Přečteno: 3350 Vytisknout

Moderní inzulinová analoga mohou výrazně přispět ke snížení rizika hypoglykémií. Nejlepších výsledků s nimi lze dosáhnout u dobře poučených a spolupracujících pacientů, jak ukazuje následující příběh.

Diabetes 1. typu je zpravidla spojen s dobrou citlivostí k inzulinu, a je proto nezbytné, aby jeho dávka používaná při léčbě diabetu byla co nejpřesnější. Podobná situace často nastává i u pacientů s diabetem 2. typu s lepší citlivostí na inzulin.

Riziko hypoglykémie, tedy nebezpečně nízké koncentrace cukru v krvi, stoupá velmi často během noci (kvůli přirozeně oslabeným vyrovnávacím mechanismům v průběhu spánku) a také později po jídle. V tomto období je již většina sacharidů z potravy vstřebána, nicméně koncentrace inzulinu zůstává ještě docela vysoká. Stále se proto hledají nové cesty, jak zlepšit vlastnosti používaných inzulinů, a usnadnit tak mnoha pacientům a lékařům léčbu diabetu.
Riziko hypoglykémie a strach pacientů z ní jsou stále největším "strašákem" moderní diabetologie. Kvalitní poučení pacientů a léčba pomocí takzvaných inzulinových analog jsou klíčové pro snižování rizika hypoglykémie. Přibývá naštěstí také léků pro léčbu diabetu 2. typu, které mají riziko hypoglykémií jen minimální a srovnatelné s placebem, tedy "lékem" bez účinné látky.

Co jsou inzulinová analoga?

Jsou to látky podobné lidskému inzulinu, ale jsou trochu vylepšené. Mají změněné pořadí některých aminokyselin, což výrazně zlepšuje jejich vlastnosti a účinek. Existují krátkodobá inzulinová analoga, která se vstřebávají rychleji než umělý lidský inzulin a také dlouhodobá inzulinová analoga, která se uvolňují pomaleji a dokáží zajistit tělu po mnoho hodin plynulou koncentraci inzulinu. Obecně se dá říci, že inzulinová analoga mají lépe předvídatelný účinek a s jejich pomocí lze lépe uhlídat hodnoty krevního cukru během 24 hodin.
Napodobit přesně fyziologické vylučování inzulinu pomocí umělého inzulinu, aby koncentrace glykémie (cukru v krvi) byly během dne neustále vyrovnané, je velmi obtížné. Častou překážkou pro udržení vyrovnaných hodnot krevního cukru je riziko vzniku hypoglykemií.
Inzulinová analoga tím, že toto riziko snižují, přinášejí pacientům i lékařům lepší "předvídatelnost léčby" a také "pocit bezpečí". Tím vytvářejí předpoklad pro lepší spolupráci ze strany pacienta. Současně omezují nárůst tělesné hmotnosti.

Oproti tomu takzvaný humánní (lidský) inzulin je úplně totožný s inzulinem vyráběným v lidské slinivce břišní. V současné době se vyrábí téměř výhradně biosynteticky pomocí přenosu genu pro inzulin do buňky baktérie Saccharomyces cerevisiae nebo Escherichia coli (tzv. technologie s použitím rekombinantní DNA). Za vhodných podmínek se tyto bakterie rychle namnoží a produkují lidský inzulin, který se posléze izoluje a očistí od nežádoucích příměsí.

Příběh: Jak prakticky snížit riziko hypoglykémie

Davidovi byl diabetes 2. typu zjištěn poprvé již ve 42 letech. Jako první lék užíval tabletky metforminu, který je lékem první volby u tohoto typu cukrovky. Protože se hodnoty glykémie moc nelepšily, Davidův lékař přistoupil k přidání dlouhodobě působícího humánního inzulinu a později také "krátkého" humánního inzulinu před jídlem.

David stále nedosahoval dobrých hodnot glykémie, navíc po necelých deseti letech od diagnózy diabetu se u něho objevily známky diabetického poškození oční sítnice. Oční lékař proto apeloval na nutnost zlepšit kompenzaci diabetu.
Riziko komplikací zvýšilo motivaci Davida ke zlepšení přístupu k léčbě do té míry, že se u něho poprvé začaly objevovat hypoglykémie. Aktuální dávky inzulinu se v té době pohybovaly okolo 24 jednotek bazálního inzulinu NPH večer ve 22 hodin a 10 jednotek rychle působícího humánního inzulinu před každým hlavním jídlem. David se tedy zpočátku snažil zlepšit kompenzaci pouze zvyšováním dávky inzulinu, bez větších změn v dosavadním životním stylu. Zvýšil také frekvenci selfmonitoringu glykémie (měření glykémie glukometrem), což následně lékařům umožnilo po stažení dat glukometru do počítače analyzovat a řešit hlavní problémy v nastavení léčby.

Ranní hodnoty glykémie nalačno měl David výrazně zvýšené a proto také zvýšil dávku inzulinu před snídaní z původních 10 až na 16 jednotek. Hypoglykémie se následně objevovaly hlavně v období mezi 10. až 12. hodinou dopoledne. Oběd David často odbýval, jedl spíše málo, a často ho i vynechával. Odpoledne se více pohyboval a další častý výskyt hypoglykémie nastával v období před večeří, mezi 17. až 19. hodinou. Protože kvůli pozdější a bohatší večeři pozoroval vyšší glykémie před spaním, přidával si i malou dávku rychle působícího inzulinu na noc. Za poslední měsíc před kontrolou u lékaře měl David celkem 24 hypoglykémií (hodnoty pod 3,5 mmol/l). Tyto hypoglykémie byly naštěstí klinicky nezávažné, pacient je rozpoznával dobře a všechny zvládl sám.

"S Davidem jsme probrali možné příčiny zvýšeného výskytu hypoglykémie. Zaměřili jsme se na stravovací režim, doporučili jsme zavést svačiny, zvýšit trochu množství jídla k obědu a hlavně zlepšit jeho pravidelnost. Dále jsme zdůraznili nutnost sníst jídlo s vyšším množstvím sacharidů před pochůzkami v odpoledních hodinách. Navrhli jsme také přesunout večeři z pozdějších hodin na 18. až 19. hodinu a až podle glykémie jíst přiměřenou druhou večeři. David část navržených změn přijal, začal si na naše doporučení zapisovat jídelníček a při další kontrole jej předložil k vyhodnocení. Po dvou měsících se mírně zvýšila hodnota glykovaného hemoglobinu, ale počet hypoglykémií za poslední měsíc před kontrolou poklesl na šestnáct," popisuje Davidův ošetřující lékař. 

Pacient se cítil dobře, ale s úrovní kompenzace nebyl spokojen. Ranní glykémie se díky úpravě životosprávy ve večerních hodinách snížily, dopolední hypoglykémie vymizely, ale přetrvávaly hypoglykémie v odpoledních hodinách a nově se objevily hypoglykémie v noci kolem 2. až 3. hodiny ranní. David ke své nadváze přibral celkem 3 kilogramy. Podle zápisů diety bylo zřejmé, že pravidelně svačil během dopoledne, nedostatečně svačil před odpolední zvýšenou fyzickou aktivitou a hlavně přiměřeně nesnížil množství sacharidů během snídaně a večeře. Dávky inzulinu také příliš neupravoval, aplikoval kolem 12 až 14 jednotek inzulinu před jídlem a 22 jednotek NPH inzulinu na noc. "S pacientem jsme dále ještě probrali dietní opatření. Vzhledem k nárůstu hmotnosti si již nadále svačiny nepřál, neměl na ně chuť a ani ho k nim nenutil hlad. Na základě jeho preferencí jsme se rozhodli zahájit léčbu inzulinovými analogy, která umožní, aby pacient nemusel svačit. Doporučili jsme úvodní dávku bazálního analoga ve 22 hodin, jak byl pacient již zvyklý a dávku rychle působícího analoga před jídlem vždy kolem 8 jednotek, ovšem s úpravou podle aktuální glykémie, množství sacharidů v potravě a zamýšlené fyzické aktivity. Opět jsme zdůraznili nutnost příjmu jídla s obsahem sacharidů přibližně 45 až 60 minut před odpolední pravidelnou chůzí," vysvětluje lékař další léčebný postup. 

Při následné kontrole po měsíci léčby inzulinovými analogy a úpravě diety pacient snížil hmotnost o dva kilogramy. Kompenzace diabetu se příliš nezměnila, hypoglykémie se přes den nevyskytly, vymizely i noční hypoglykémie, ale naopak se nově ukázal vyšší nárůst glykémie po jídlech. Ranní glykémie se také mírně zvýšily. Odpolední hypoglykémie v souvislosti s námahou se vyskytly za měsíc celkem osmkrát. "Na základě rozboru jídelníčku a výsledků selfmonitoringu jsme pacientovi doporučili aplikovat rychle působící inzulinový analog 20 minut před jídlem při zachování stejné dávky. S pacientem jsme se shodli na cílové hodnotě pro ranní glykémie pod 7,5 mmol/l a ponechali na něm titraci dávky bazálního analoga - pacient mohl přidávat vždy dvě jednotky po pěti dnech do maximální dávky 36 jednotek."

Největším problémem zůstalo řešení hypoglykémie v odpoledních hodinách. Pro Davida zůstávala svačina před pohybovou zátěží nepříjemnou nutností, kterou obtížně přijímal. Měla však svůj význam. Po dalších třech měsících se pacient dostavil na kontrolu s výrazně zlepšenou kompenzací a pacient zhubl od poslední kontroly 1,5 kg a cítil se velmi dobře. Hypoglykémie se přes den vyskytla pouze sedmkrát za tři měsíce, třikrát po jídle jako následek příliš vysoké dávky rychle působícího inzulinového analoga před jídlem a čtyřikrát v souvislosti s fyzickou aktivitou. David se před cvičením naučil pravidelněji svačit. Dávku bazálního analoga si navýšil samostatně na 34 jednotek, dávka inzulinu 20 minut před jídlem se podle okolností většinou pohybovala mezi 7 až 9 jednotkami. Pokud byla večerní glykémie vyšší než 9 mmol/l, David si aplikoval ještě korekční bolus dvě jednotky krátce působícího analoga. Noční hypoglykémie, které pacient zaznamenal, se vyskytly celkem pětkrát přechodně během titrace, ale po poklesu na poslední bezpečnou dávku bazálního inzulinu se již neopakovaly.

Moderní inzulinová analoga mohou výrazně přispět ke snížení frekvence hypoglykémií a nejlepších výsledků s nimi lze dosáhnout u dobře poučených a spolupracujících pacientů. Zároveň je ale nutné stanovit si individuální léčebné cíle - jakou hodnotu glykémie považovat u konkrétního pacienta s diabetem za optimální a jaký výskyt hypoglykémie u něj lze tolerovat. Zbytečně přísné nároky totiž mohou u pacientů navodit pocit beznaděje a zklamání.

Zdroj: Medical tribune 20/2012 (Prázný M. Snižování rizika hypoglykémie v praxi: Moderní inzuliny a edukace).

 




Navigace: