Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Technologie v léčbě diabetu aneb Jak se je naučit správně používat?

Léčba
Publikováno: 2015-07-27 Přečteno: 1295 Vytisknout

Poslední dekáda přinesla velký rozmach technologií v diabetologii, zejména pro léčbu diabetu 1. typu. Zdálo by se tedy, že „zlatý grál“ technologií je na dohled. Realita ovšem poněkud pokulhává za našimi nadějemi a představami a ne všichni pacienti dosahují cílů léčby. Jak to zlepšit?

Poslední dekáda přinesla velký rozmach technologií v diabetologii. Jsou využívány především v léčbě diabetu 1. typu, tedy u pacientů, kteří nemají vlastní inzulin a jsou závislí na jeho dodání zvenčí. Nemáme na mysli pouze inzulinové pumpy, ale především možnost kontinuálního (nepřetržitého) měření glykemie (hladiny cukru v krvi) v reálném čase pomocí senzorů. 

Co pacientovi moderní technologie přinášejí? 

Má díky inzulinové pumpě k dispozici dávkování inzulinu podstatně bližší přirozené situaci, než tomu bylo dříve, a navíc může mít neustálý přehled o své glykemii včetně jejích trendů. Kontinuální měření glykémie může být součástí pumpy (pacientovi tak stačí jen jeden přístroj), samozřejmostí je možnost nastavení hypo- a hyperglykemických alarmů, a dokonce jeden typ inzulinové pumpy již „sám umí“ zastavit dávkování inzulinu v případě hypoglykemie. Zdálo by se tedy, že „zlatý grál“ technologií v léčbě diabetu je na dohled. Realita nicméně poněkud pokulhává za našimi nadějemi a představami a ne všichni pacienti zdaleka dosahují uspokojivé kompenzace své choroby tak, jak by bylo potřeba, a to ani s využitím těchto pomůcek. Pro některé pacienty navíc práce s těmito technickými vymoženostmi představuje další psychickou zátěž. 

Proč tedy nejsou výsledky lepší? Šlo by s touto situací něco udělat?

"Hodně jsem o tom přemýšlela a pak jsem díky dvěma okolnostem dostala nápad, kde by bylo možné se inspirovat. Jednou si mi jeden chlapec stěžoval, že ho jeho učitel informatiky označil za Borga, když uviděl jeho inzulinovou pumpu a glukózový senzor zavedený do paže. A rozhodně to nemyslel jako kompliment. (Pozn.: Borgové jsou nebezpečné mimozemské bytosti z jednoho velmi známého sci-fi, jsou to humanoidé vylepšení o technické součásti, kteří mají kolektivní vědomí.) Nicméně mne tato netaktní poznámka přivedla na myšlenku, jak je to vlastně obecně se vztahem člověk a technika. Toto téma pro nás bude navíc čím dál tím více aktuální v souvislosti s technickým pokrokem. Vždyť již dnes například existují auta, která umí „sama“ zaparkovat, udržovat bezpečnou vzdálenost za vozidlem jedoucím před nimi nebo udržovat jízdní dráhu ve vyznačeném pruhu. Existuje navíc oblast, kde je tato problematika již detailně propracována, a to je letectví,” uvažuje doc. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D., která se stará o děti s diabetem ve Fakultní nemocnici v pražském Motole a kterou výše uvedené úvahy přivedly na jeden nápad.

Můžete samozřejmě namítnout, že v případě pacienta léčeného inzulinovou pumpou a používající senzor se jedná o doslova fyzické spojení člověka a techniky, které je navíc de facto nepřetržité. Ano, je pravda, že pilot jde po skončení letu domů a svoji interakci s technikou tak přeruší. Rovněž je pravda, že často neletí sám, ale v kabině je kromě kapitána i druhý pilot. Na druhou stranu si ovšem představte přistání s velkým strojem plným cestujících za nulové viditelnosti, k dispozici máte jen údaje z přístrojů, které vás spolu s řídící věží navádí na přistávací dráhu, ale vy nic nevidíte, jen musíte rychle vyhodnocovat spoustu informací. A správně. Neumíme si představit niternější spojení, důvěrnější závislost člověka na technice. 

Jak je to tedy v letectví?

Letecká doprava je nejbezpečnější způsob cestování, a to i přes její výrazný nárůst. Je tomu tak díky investicím do nejmodernějšího vybavení (tj. například do vybavení letadel, řízení letového provozu a do komunikačních systémů). Neméně důležité jsou ale i finance, které jsou vynakládány na přísně strukturovaný výcvik leteckého personálu. V roce 2013 bylo na světě přepraveno 3,1 miliardy pasažérů, což představuje nárůst o 200 milionů oproti roku 2012. Meziroční statistika přitom naopak zaznamenala 10% pokles počtu leteckých nehod. V roce 2013 (poslední dostupná data) bylo navíc zaznamenáno vůbec nejméně leteckých nehod se smrtelnými následky od roku 2000 (ICAO, 2014). Evropská organizace pro bezpečnost letového provozu (EUROCONTROL) se zásadní měrou podílela na postupném zpracování několika konceptů pro popis a hodnocení lidského činitele v letectví („lidský činitel“ je termín, který vyjadřuje vše, co na člověka působí, interakce člověk–stroj představuje vlastně jednu podskupinu lidského činitele). Nejdůležitějšími z nich jsou koncepty zahrnující obecné modely, koncepty týkající se údržby letadel a koncepty týkající se řízení letového provozu.

Detailní rozbor těchto konceptů by byl složitý a zdlouhavý, navíc není pro tento článek úplně důležitý. Přibližme si ale pro ilustraci podrobněji jeden z modelů týkající se kontroly letového provozu. Jedná se o koncept HERA-JANUS, který představuje vylepšený model HERA (Human Error Reduction in Air Traffic Management), a to tak, aby zahrnoval více objektivních skutečností a vlivů. Původní koncept HERA totiž spatřoval zdroj chyb pouze v jedinci bez vazby na systém řízení. Účelem konceptu HERA-JANUS bylo definovat všechny druhy chyb, které mohou nebo by mohly nastat ve stávajících nebo budoucích systémech řízení letového provozu (ATM). Tento projekt je orientován hluboko do oblasti psychologie, mnohem více než starší analytické systémy zabývající se lidskou chybou. V HERA-JANUS se stanovují 4 hlavní oblasti pro klasifikaci lidské chyby v souvislosti s leteckými haváriemi:

Vyšetřování události – má za cíl identifikovat a klasifikovat druhy chyb. Prostředkem k získání těchto informací jsou výpovědi svědků, analýza záznamových prostředků atd.

Retrospektivní analýza události – má za cíl nalézt chyby specifické pro stávající systém ATM. Pracuje s daty za delší časové údobí a umožňuje sledovat trendy a případné rozdíly mezi různými systémy.

Předpověď chyby – účelem je identifikovat chyby, které se mohou vyskytnout u stávajících i budoucích systémů.

Kvantifikace lidské chyby – je určena k využití existujících dat a identifikovaných lidských chyb pro stanovení pravděpodobnosti výskytu chyby. 

Lidská chyba může být přitom definována jako neúmyslné nebo nedostatečné jednání, rozhodnutí nebo nedostatečné rozhodnutí. Lidské chyby nemusí být způsobeny pouze nepozorností pilota (řídícího) nebo nedostatečnou komunikací mezi pilotem a řídícím pilotem. Mohou se vyskytovat ve všech činnostech člověka v rámci celé organizace (např. přijetí nesprávných rozhodnutí redukovat náklady na výcvik personálu nebo nepřijetí příslušných opatření při vzniku problémů, nesprávné požadavky na vybavení pro práci leteckého personálu, špatná kvalita údržby technických prostředků, nerozdělení sektoru na více částí v případě, že je velmi hustý provoz atd.).

Činnosti člověka jsou velmi složité, a proto se v letectví mohou vyskytovat chyby, které jsou způsobeny především omezenými lidskými schopnostmi, poruchami v rozpoznávání, problémy ve skupinových činnostech, nepřiměřenými osobnostními rysy nebo kombinacemi těchto faktorů. Některé faktory mohou ovlivnit lidskou spolehlivost, a sice výcvik a zkušenosti, stres, zátěž, únava, pracovní doba, sociální klima, soukromé záležitosti a další.

Osudné následky selhání na úrovni interakce člověk–stroj popisuje tento případ, známý ze sdělovacích prostředků:

Jednalo se o pravidelný let společnosti Air France na lince Rio de Janeiro–Paříž. 1. června 2009 se stroj typu Airbus A330-200 s 228 lidmi na palubě zřítil do vod Atlantského oceánu. Tuto leteckou katastrofu nikdo z pasažérů ani členů posádky nepřežil. Primárním problémem byla přechodná porucha (trvající pouze 61 sekund) dvou ze tří ukazatelů rychlosti. Stalo se tak z důvodu námrazy na tzv. pitotových trubicích. Navíc to nebyl první takový případ, který postihl tento typ stroje. Bohužel v době, kdy se tato porucha vyskytla, nebyl v pilotní kabině přítomen kapitán letadla, ale pouze dva poněkud méně zkušení piloti, kteří začali situaci řešit. Správná data interpretovali nesprávným způsobem a výsledek byl, že stroj ztratil vztlak (dostal se do tzv. vývrtky), navíc ve velké výšce. Piloti byli s tímto jevem seznámeni při výcviku na trenažéru (jednalo se ale o trenažér jiného typu airbusu) a situace s nimi byla procvičována na simulované podstatně nižší letové hladině. Tento tragický případ je rovněž ukázkou obecného modelu, který bývá nazýván model švýcarského sýra: pomyslný šíp vedoucí ke katastrofě projde hladce všemi plátky sýra pouze v případě, že „oka“ sýra jsou v zákrytu. Jinak řečeno, pokud by jedna z událostí v celém řetězci vedoucím ke katastrofě nenastala, s velkou pravděpodobností by ke katastrofě vůbec nedošlo. Tento model je stoprocentně platný v různých vědních disciplínách, nejen v letectví.

A jak to převést do diabetologie?

Zcela zásadní pode názoru doc. Štechové je, že pacient musí být v používání technologií a technik dobře “vycvičen”: výcvik musí být strukturovaný, praktický a jeho nedílnou součástí musí být praktické přezkoušení, které napodobuje různé reálné situace, a rovněž zpětná vazba. Každá chyba je v letectví podrobně rozebírána a musí vést ke zlepšení, k tomu, aby se již příště neopakovala. V žádném případě by neměl být chybující člověk zostuzen nebo dáván za odstrašující případ. Je žádoucí, aby toto platilo i v diabetologii.

Pilot se také nejprve učí základním leteckým dovednostem, v nich se ale musí i poté, co zvládne výcvik s použitím nejmodernějších počítačových vstupů, udržovat. Jednak musí být připraven zvládnout eventuální výpadek některého z přístrojů (či celého systému) a jednak musí být cvičen v tom, aby na druhou stranu zcela slepě přístrojům nevěřil. Důležité je rovněž zohlednění psychologických faktorů. Letecký personál je podrobován psychologickému (ne jen zdravotnímu) vyšetření. Psychologické vyšetření je stejně tak povinnou součástí přípravy k zahájení terapie inzulinovou pumpou na některých zahraničních pracovištích (nikoliv u nás).

Je snaha, aby výcvik leteckého personálu byl celosvětově stejný, včetně pořadí nabývání jednotlivých znalostí. Některá diabetologická pracoviště také mají a v edukaci diabetiků používají detailní předem stanovené postupy. Zdůrazňuje se, že edukace diabetika má být strukturovaná a opakovaná, ale praktické přezkoušení osvojených znalostí (tj. například získání jakéhosi „řidičského průkazu“ na inzulinovou pumpu) není vyžadováno, tedy alespoň v našich regionálních podmínkách. Výcvik diabetika by bylo také výhodné provádět například v párech (míněno dva pacienty najednou). Jednak to představuje úsporu času a jednak by bylo možné, aby pacienti hráli role. Jeden by chvíli byl v roli pacienta žádajícího o konkrétní radu v konkrétní situaci a druhý by mu radil, lékař-edukátor by měl pouze jakousi dozorující roli. Takzvané  „hraní rolí“ je navíc užitečné i pro osvojování si technických schopností.

Pacient musí být rovněž poučen, co dělat v případě poruchy inzulinové pumpy. Pokud má jednotlivé "krizové scénáře" ujasněné, zmenšuje to jeho psychickou tenzi. Na druhou stranu jsou ale i tací pacienti, kteří se stávají psychicky závislými např. na velmi častém (někdy až zcela nesmyslném) měření glykémie a jsou schopni si přeměřovat glykemii po 20 minutách nebo si neumí představit život bez senzoru. Je užitečné proto občas vložit jakousi pauzu, kdy se pacient nebude měřit (samozřejmě při zachování standardní bezpečnosti), a je možné použít u takového člověka i zaslepené monitorování glykemie a tak mu dokázat, že glykemie bude po tuto dobu v přijatelném rozmezí.

V diabetologii můžeme též nalézt všechny typy chyb vyskytujících se v letectví: analogie k rozbitému výškoměru je například špatně ukazující glukometr. Jeden typ chyb se ale v diabetologii vyskytuje podstatně častěji než v letectví, a to je chyba vzniklá kvůli špatným vstupním datům. Například se jedná o špatný odhad počtu sacharidů v jídle nebo o špatné nastavení bolusového kalkulátoru.

Velká pozornost je v letectví, ale i v medicíně, věnována návrhu vlastní konstrukce přístrojů s ohledem na jejich ovládání, aby například následkem mylného stisknutí nějakého tlačítka nemohl vzniknout zásadní problém.

Další analogií je tzv. „únava z alarmů“. Člověk má tendenci alarmy ignorovat, a to zvláště tehdy, pokud se například kvůli špatnému nastavení spouštějí opakovaně na nepřiměřený podnět. Může se pak stát, že pacient bude ignorovat poplašný signál na skutečně alarmující podnět. Další, co by mohlo vést k ignorování alarmů, je sama o sobě hypoglykemie. A zde opět můžeme najít „leteckou“ analogii v hypoxemii (nedostatku kyslíku). Nejedná se samozřejmě o stavy zaměnitelné, ale v jistém slova smyslu jsou příbuzné, protože kyslík i glukóza jsou zcela nezbytné pro správnou činnost našeho mozku. Jsou popsány případy zcela nepřiměřených reakcí (včetně například euforie) posádky letadla právě z důvodu hypoxemie, a to dokonce i s tragickými následky. Z toho vyplývá další jednoznačné zadání pro konstrukci přístrojů majících integrovaný hypoglykemický alarm – musí být schopny přivolat pomoc takříkajíc zvenčí, protože pacient prostě může být neschopen na tento alarm správně reagovat.

Závěrem lze tedy zkonstatovat, že letecké prostředí může být pro nás inspirující zejména propracovaným a strukturovaným výběrem kandidátů (pro léčbu pomocí technologií), systémem jejich výcviku a stálého prověřování znalostí a bezodkladnou analýzou byť i méně významných chyb. I nejmodernější přístroj mající zlepšit léčbu nějaké nemoci může ve výsledku uškodit, je-li použit u člověka, který k tomu není z nějakého důvodu vhodný (buď vůbec, nebo v ten konkrétní okamžik).

Pozn.: Článek vznikl podle Štechová K, Štecha R. Studium interakce „člověk–přístroj“ s cílem zlepšit kompenzaci diabetu u pacientů využívajících nejmodernější technické pomůcky. Diabetologie 2015, Triton 2015.




Navigace: