Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Dospívání dětí s diabetem: možná úskalí a jak je řešit

Léčba
Publikováno: 2015-08-13 Přečteno: 2575 Vytisknout

Život s diabetem je obtížný bez ohledu na věk, ale nejproblematičtější a nejrizikovější období je přechod mezi dětstvím a dospělostí u pacientů s diabetem 1. typu. Na jaká rizika si dát především pozor?

 

V pubertě a adolescenci (přibližně mezi 10. - 19. rokem věku) obvykle dochází ke zhoršení kompenzace diabetu – zvyšuje se glykovaný hemoglobin, narůstá proměnlivost (variabilita) glykemií během dne, objevují se první známky pozdních komplikací, současně roste riziko diabetické ketoacidózy a těžkých hypoglykemií.

Hormonální bouře v dospívání a diabetes

V dospívání dochází k mohutným hormonálním změnám, které mají zásadní vliv na průběh a zvládání diabetu. Výrazné zvýšení vyplavování růstového hormonu, hormonů kůry nadledvin i pohlavních hormonů vede k nárůstu takzvané inzulinové rezistence (Inzulinová rezistence je jednoduše řečeno porucha v účinku inzulinu v těle. Je to stav, při němž normální hladiny inzulinu v krvi vyvolávají nižší biologickou odpověď organizmu). Tyto hormony se v těle netvoří ve stále stejných množstvích, ale jejich koncentrace kolísají v průběhu dne. Růstový hormon se například vyplavuje nejvíce v první polovině noci, kortizol (hormon kůry nadledvin) a pohlavní hormony nad ránem, kdy způsobují vzestup glykemií v této době. Další komplikací je, že ani u jednoho konkrétního pacienta se hormony nevyplavují ve stále stejném množství -  to se projevuje obtížně předvídatelným kolísáním glykemií v určitých fázích dne při stejných dávkách inzulinu a (relativně) obdobném režimu. Nejde o problém, které by mohl ovlivnit sám pacient svým přístupem - studie titž ukázaly, že potřeba inzulinu v průběhu noci kolísá u jednotlivých dospívajících až o desítky procent! Je tak velmi obtížné každý den správně odhadnout dávku zejména nočního inzulinu.

Co s tím? Klíčová je kontrola glykémií. “U dospívajících pacientů doporučujeme časté měření glykémií, zahajujeme terapii inzulinovou pumpou. Přibližně 40 procent dětí, které předáváme do péče lékařů pro dospělé, je léčeno pumpami. Také zavádíme kontinuální monitory glykemie,” říká docent Zdeněk Šumník, přední odborník na dětský diabetes z Fakultní nemocnice v pražském Motole. Naprosto nezbytnou součástí úspěšné léčby dospívajícího diabetika je také dostatečná dávka inzulinu. Potřeba inzulinu vyjádřená v jednotkách na kilogram hmotnosti a den je v období mezi 14. a 18. rokem nejvyšší za celý život. Zatímco před pubertou se běžná dávka inzulinu pohybuje mezi 0,7–1,0 U/kg/den, v pubertě stoupá na 1,1–1,5 U/kg/den, přičemž u některých jedinců (zejména chlapců) je třeba přechodně aplikovat i vyšší dávku. “Poddávkování inzulinem je podle našich zkušeností nejčastějším důvodem pro dekompenzaci diabetu v tomto věku,” dodává docent Šumník.

Zvýšený příjem sacharidů v dospívání

Zvýšená chuť k jídlu je jedním z charakteristik pubertálního období. To je třeba respektovat a přizpůsobit stále hladovým dospívajícím dávkování inzulinu a jeho úpravy, ať už jsou léčeni perem či pumpou. Léčbu inzulinovými pery upřednostňujeme tehdy, pokud je možné i v tomto věku udržet pevné dávkování sacharidů nebo pokud jsou tito mladí s diabetem ochotni aplikovat inzulin častěji než standardně 4× denně. Není-li to pro ně přijatelné a adolescent má období většího apetitu nepředvídatelně kdykoli v průběhu dne a jindy má chuť k jídlu naopak menší, je vhodné uvažovat o léčbě inzulinovou pumpou. Pokud byl dospívající diabetik správně poučen ohledně úprav dávkování inzulinu v závislosti na jídle, provádí pravidelný selfmonitoring glykémie a nezapomíná na aplikaci inzulinu před každým jídlem, je pro něj pumpa ideální léčbou. “Za nejdůležitější předpoklad dlouhodobého úspěchu léčby inzulinovou pumpou považujeme správné a opakované poučení týkající se poměru mezi dávkou inzulinu a výměnnou jednotkou a citlivostí na inzulin. Obě tyto klíčové hodnoty se mění v průběhu dne, čemuž je třeba přizpůsobit nastavení pumpy. K rizikům tohoto volného přísunu sacharidů krytého inzulinem patří zvyšování hmotnosti. To je o něco vyšší u dívek a je třeba je o tomto faktu poučit,” uvádí docent Šumník.

Roli hraje i psychika

Za horší kontrolu diabetu v adolescenci nejsou ale zodpovědné pouze hormony nebo zvýšená chuť k jídlu. Roli hraje také prožívání psychicky náročného přechodu z dětství do dospělosti. Rodiče dospívajících dětí jistěbudou souhlasit s tím, že tyto děti v sobě mají zásadní rozpor: 1. chtějí se odlišit od názorů a postojů rodičů a hledají vlastní cestu, a 2. nechtějí se příliš lišit od svých kamarádů a spolužáků (přestože někdy tvrdí opak). Proto diabetické děti (a rodiče diabetických dětí) prožívají tuto samu o sobě hodně citlivou fázi života většinou obtížněji než ostatní. Názory rodičů na léčbu diabetu nejsou náhle respektovány, dospívající „ví nejlépe“, jak svůj diabetes zvládat, což vede k pochopitelné frustraci a zraňování rodičů, kteří se v předchozích letech každodenně starali o to, aby byly glykemie jejich dětí co nejlepší, a nyní někdo jejich úsilí „kazí“. Navíc někteří z nich časem zjistí, že při veškeré snaze nejsou schopni zajistit, aby byl inzulin aplikován vždy správně a aby byly dodržovány alespoň základní zásady diabetického režimu. A protože se jim nechce rezignovat (mají své dítě rádi), diabetes se stane základním jablkem rodinného sváru. Z hlediska dítěte není situace také jednoduchá. Má (ne zcela oprávněný, ale o to více prosazovaný) pocit, že se většinu životních činností již dobře naučilo a že diabetes zvládne lehce zcela samostatně. Chce začít žít samostatný život s minimem omezení, chce být respektováno v komunitě vrstevníků, a diabetes, resp. zdraví nemá na seznamu priorit úplně na prvním místě, jak by si bezesporu zasloužily. Dospívající jistě dělá chyby a je si toho vědom, ale občas si zkrátka nemůže pomoci. U citlivých jedinců to vede k pocitům viny a sebeobviňování, což někdy může vyústit i v závažnější psychopatologii. Jejich od přírody či výchovou drsnější kamarádi přestávají diabetu věnovat náležitý čas a energii, začnou si aplikovat inzulin nepravidelně, přestanou s pravidelným měřením a glykovaný hemoglobin se jim logicky zvýší. Změna tohoto začarovaného kruhu je skutečně obtížná, vždy je třeba pracovat s rodinou a motivovat její členy k udržení běžné komunikace na co nejlepší úrovni, bez ní není možné nic změnit ani ovlivnit. Je třeba najít vhodný čas pro postupné oddělení zodpovědnosti za péči o diabetes od rodičů k mladému dospělému. 

V ideálním případě je přesun zodpovědnosti za vlastní diabetes postupný, s postupně slábnoucí, ale i na prahu dospělosti stále přítomnou, podporou rodiny. Součástí diabetologického týmu by měl být psycholog specializovaný na problematiku diabetu, dobrým psychologem by měl být i ošetřující diabetolog, který dobře zná dítě i rodinu a měl by umět včas rozpoznat hrozící nebezpečí.

Má změna ošetřujícího týmu vliv na kontrolu diabetu?

Na tuto otázku v současné době neexistuje univerzálně platná odpověď, velké terapeutické registry většinou končí na prahu dospělosti. Příkladem mohou být data z velkého německo-rakouského registru DPV, která ukazují vývoj průměrného glykovaného hemoglobinu v dětství. Zatímco v předpubertálním věku je hladina glykovaného hemoglobinu víceméně stabilní, u dívek okolo 11. roku a u chlapců o něco později dochází k výraznému vzestupu o více než 10 mmol/mol a přibližně po 16. roce věku začíná opětný pokles. Co se děje potom, se můžeme pouze dohadovat na základě kusých dat pocházejících zejména z USA. Jedna ze studií popsala statisticky významné zvýšení glykovaného hemoglobinu mezi věkem 16 a 20 let. Jiná studie popisuje velmi dlouhou dobu mezi poslední kontrolou u pediatra a první u diabetologa pro dospělé. Pouze 18 % mladých s diabetem 1. typu došlo poprvé na internu do tří měsíců, 48 % potom mezi 3–6 měsíci a zbytek, tedy celých 34 %, se dostavilo na kontrolu k jinému ošetřujícím lékaři po sedmi a více měsících! Reprezentativní údaje z České republiky dosud k dispozici nemáme. “Určitou nadějí pro zlepšení této mezery ve znalostech o péči o diabetické pacienty je Česká národní dětská diabetická databáze - projekt ČENDA, kterou bychom v budoucnu rádi nabídli i našim kolegům z diabetologických center pro dospělé. Tato data by přispěla k poznání o kompenzaci v důležitém období života, které může výrazně ovlivnit kontrolu diabetu mladých v následujících letech,” doufá docent Šumník.

Úskalí přechodu od dětského diabetologa k diabetologovi pro dospělé

1. Je třeba vědět o odlišných edukačních doporučeních. Ačkoli se většinou nejedná o zásadní rozdíly, je vhodné si při první kontrole udělat čas a hned na počátku určit „pravidla hry“, tedy zásady, které budou na novém pracovišti vyžadovány. Jinými slovy, je třeba provést kompletní reedukaci (poučení), a to zejména ze dvou důvodů: a) jsou to již zmíněné rozdíly mezi pracovišti (jde zejména o úpravy dávkování inzulinu, dietní doporučení, principy selfmonitoringu atd.) a b) edukace na pediatrických pracovištích je většinou prováděna za přítomnosti rodičů, což leckdy snižuje pozornost některých adolescentů, kteří nechávají poslouchat rodiče a potřebné informace se k nim nedostanou vůbec nebo pouze v omezené či různě upravené verzi. Při prvních kontrolách na novém pracovišti jsou ale tito mladí daleko vnímavější k novým informacím už jen proto, že jsou podávány někým jiným a jiným způsobem, než na jaký byli zvyklí. Toho je třeba využít a tuto edukační šanci nepromarnit z důvodu nedostatku času.

2. V 19 letech člověk není psychologicky dospělý – proto je třeba se k těmto mladým lidem chovat jinak než k jedincům i jen o pár let starším. Vyplatí se více vysvětlovat, opakovat a shrnovat informace již jednou řečené, případně testovat porozumění jednoduchými dotazy. Dospělost před zákonem neznamená plnou samostatnost při řízení diabetu a bylo by bláhové ji předpokládat.

3. Pro řadu mladých dospělých s diabetem může být obtížné odlišné prostředí ordinací, čekáren a lůžkových interních oddělení. Dosud byli zvyklí vnímat ve svém okolí své vrstevníky nebo mladší děti s rodiči, řada z nich se nikdy nesetkala s velmi nemocnými pacienty ani s lidmi se zjevnými pozdními diabetickými komplikacemi. Toto setkání s realitou pro ně může být na jednu stranu motivující, ale pro některé přináší další stresový faktor.

4. Vyplatí se zjistit základní fakta o situaci v rodině, ale rodiče nechat v čekárně. Rodiče byli dosud u značné části adolescentů těmi, kteří rozhodovali o strategii léčby, a v některých případech se této role nechtějí vzdát. Je vhodné hned na začátku taktně rozdělit role v řízení diabetu s pacientem jako hlavní odpovědnou osobou.

5. Nároky na kritéria kontroly diabetu nesnižujeme, spíše naopak. Doporučení odborných společností pro optimální kontrolu diabetu se liší mezi dětmi a dospělými. Hranice pro glykovaný hemoglobin je < 59 mmol/mol, po převzetí mladého s diabetem je nutné doporučení pro cílové glykemie a glykovaný hemoglobin znovu zdůraznit a eventuálně přeformulovat.

“Přechodové období mezi dětstvím a dospělostí je současně rizikem i šancí, šancí pro nový začátek v přístupu ke svému diabetu. Neměli bychom tuto kritickou periodu promarnit, ale naopak ji využít pro zlepšení kontroly mladých dospělých s diabetem 1. typu,” uzavírá docent Šumník.

Pozn.: Článek vznikl podle Šumník Z., Brož J. Úskalí přechodu dětských pacientů s diabetem mezi dospělé. Diabetologie 2015, Triton 2015.

 

 




Navigace: