Přeskočit na: Navigaci, Obsah, Vyhledávání


Inzulin u diabetiků 2. typu: konec nebo nový začátek?

Léčba
Publikováno: 2016-02-12 Přečteno: 3904 Vytisknout

Hlavním cílem léčby diabetu je snížení rizika orgánových komplikací. Lze toho dosáhnout udržením cukrovky na uzdě, stejně jako dalších rizikových faktorů. Protože je ale diabetes nemocí, která se během života pacienta vyvíjí a zhoršuje, je zvádání diabetu svízelné a řada pacientů je po léta kompenzována neuspokojivě. K přitvrzení v léčbě včetně zahájení léčby inzulinem lékaři přistupují často pozdě, tedy v době, kdy už dochází k poškození očí, nervů, ledvin nebo cév. 

 

Diabetes 2. typu je postupující onemocnění, které vyžaduje v čase úpravy antidiabetické léčby k udržení cílové kompenzace. Její dosažení včasným zintenzivněním léčby, včetně zahájení léčby inzulinem, vede ke snížení rizika komplikací diabetu. V léčbě se začíná zpravidla lékem metforminem spolu s úpravou životního stylu a směřuje se k výslednému glykovanému hemoglobinu 53 mmol/mol, přičemž cílová hodnota se upravuje individuálně. 

Platí, že každá skupina antidiabetik podávaných v tabletkách (PAD) má určitý potenciál ke snížení glykémie a glykovaného hemoglobinu. Lze odhadovat, že léčba jedním antidiabetikem sníží glykovaný hemoglobin o 20 mmol/mol, maximální dávky trojkombinace PAD pak mohou snížit glykovaný hemoglobin o 30 mmol/mol (existující jistě výjimky). U řady pacientů tak dochází k prodlevě na PAD, když lze předpokládat, že by už potřebovali přidat inzulin.

Navzdory dostupným důkazů existuje velmi často negativní postoj lékařů k zahájení léčby inzulinem u diabetiků 2. typu. Často upřednostňují PAD i u takových nemocných, kteří nedosahují uspokojivé kompenzace a volbu inzulinu vidí jako poslední řešení. Z jedné studie vyplývá i to, že jistým momentem oddalování léčby inzulinem byla míra zkušeností s inzulinovou léčbou: sestry a nezdravotníci měli největší tendence inzulin oddalovat, na rozdíl od lékařů specialistů. Nicméně stále pouze mírná nadpolovina lékařů a sester věří, že léčba inzulinem může být pro pacienta prospěšná. Tento negativní postoj se může lišit regionálně, přičemž nejvíce “zpátečnické” zdravotníky můžeme najít v USA či Indii. Lékaři za inzulinovou léčbou vidí často rizika zejména v podobě hypoglykemií, přičemž více než 75 % lékařů tvrdí, že by léčili agresivněji, pokud by riziko hypoglykemie nebylo přítomno. Tento moment poukazuje na důležitost inzulinů s minimálním rizikem hypoglykemie, kterými pak lékař může léčit intenzivněji (jde například o dlouhodobá inzulinová analoga - dlouhé inzuliny).

Pacienti s diabetem 2. typu mají často velmi negativní postoj k inzulinu, nechtějí léčbu zahájit i přestože jim byl inzulin už předepsán. Tento odpor vzniká na podkladě pacientových obav, včetně strachu z injekcí, rizika hypoglykemie (zejména u těch, kteří již tuto zkušenost mají, např. z léčby deriváty sulfonylurey), hmotnostního přírůstku, začlenění inzulinové léčby do běžného života. Řadou z nich je inzulinová léčba vnímána jako závažné zhoršení stavu (“Už je to se mnou špatné, když jsem na inzulinu”), někteří nemocní mívají pocit selhání v péči o své onemocnění. Pacienti také často vnímají inzulin jako výhrůžku svých lékařů v pokusu zlepšit spolupráci (“To mám za to, že nedržím dietu a necvičím”). Pacienti také mnohdy nevidí žádný pozitivní přínos inzulinu, zejména pak v šanci na zlepšení kompenzace (“Stejně mi to nepomůže”). 

Dostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem je základ pro zmírnění obav. Lékař by se měl s pacientem bavit o přirozeném postupu onemocnění s nutností podat časem inzulin a o benefitech takové léčby. Při plánovaném přechodu na inzulin by měli lékaři také poukázat na moderní aplikační pomůcky, především inzulinová pera mající krátké tenké jehly, snadné ovládání a nastavení dávky vyžadující jen malý odpor při aplikaci. Ukazuje se, že právě i pokroky v aplikaci inzulinu v posledních letech pomáhají pacientovo negativní vnímání odlehčit.

Inzulin zahájen, a co dál? 

Jestliže jsme jednou léčbu inzulinem zahájili, budeme se potýkat s dalšími bariérami, které tato léčba přináší. V globálním průzkumu postoje lékařů a pacientů k inzulinu autoři uvedli, že přibližně tři čtvrtiny lékařů (72,5 %) udávají, že jejich pacienti neaplikují inzulin, jak jim bylo předepsáno a přibližně jedna třetina (33 %) opomíjí dávkování a léčebný režim. Hlavní překážkou ze strany pacientů byl moment rigidních a neflexibilních režimů. Uváděli důvody jako „příliš zaměstnán“, „na cestách“, „obtěžující píchat si ve stejný čas každý den“. Raději než by přizpůsobili svůj režim inzulinu, opomíjejí správné dávkování. Podobně pouze 30 % tázaných lékařů věří, že pacienti budou aplikovat inzulin každý den. Procento ještě pokleslo na 20 %, pokud by pacienti měli aplikovat také ve stejnou denní dobu. Mimo jiné, tyto důvody by měly vést k upřednostnění režimů, které by nabízely pacientům co největší volnost, jednoduchost v začlenění injekcí do každodenního života.

Hypoglykemie představují další překážku v dosažení cílové kompenzace. Nejenže mohou mít dramatický dopad v akutní situaci (kóma či úmrtí), stejně tak z dlouhodobého hlediska nedosažení cíle kompenzace pro obavy z hypoglykemie může zapříčinit prohloubení diabetických komplikací. Za všech okolností pak hypoglykemie významně snižují kvalitu života. Předchozí zkušenost s hypoglykémií prohlubuje obavy z další hypoglykemie, což může opět negativně snížit spolupráci na léčbě. Pacienti mohou vědomě s touto obavou snižovat či vynechávat dávky jako prevenci před hypoglykemií v budoucnu. Jedna třetina pacientů uvádí, že lehká hypoglykemie ovlivňuje jejich každodenní aktivity a také spánek. Prevence hypoglykemií, zvláště pak nočních, stojí v popředí zájmu lékařů i pacientů. Volba dlouhodobých inzulinových analog toto riziko významně snižuje 

Hmotnostní přírůstek při léčbě inzulinem může mít negativní dopad na kompenzaci, kardiovaskulární riziko a celkovou kvalitu života. Cestou minimalizující toto riziko může být volba kombinované terapie s PAD mající hmotnostně neutrální či negativní efekt, což je v souladu s posledními odbornými doporučeními. Pochopitelně je nezbytné klást důraz i na režimová a dietní opatření jako prevenci nárůstu hmotnosti při léčbě inzulinem.

Ideální je, když lékař zahrne pacienta jako aktivního partnera do výběru inzulinového režimu a vysvětlí mu dobře principy titrace dávek v domácím prostředí. Schémata titrace inzulinů byla předmětem řady studií a ukázalo se, že pacient může být v dosažení cíle více úspěšný než, když titruje samotný lékař. Principy úpravy dávkování inzulinů, načasování selfmonitoringu, správná technika aplikace by měly být důkladně nemocnému vysvětleny. Vhodné je použití osvědčených algoritmů, jako například titrace dle ranní glykemie 1x za 3 dny do cílové lačné glykemie v případě bazálního inzulínu, kterým se inzulinová léčba nejčastěji zahajuje. 

Inzulín je nejsilnější antidiabetikum s nejdelší historií užívání v léčbě diabetu. Pokud neuspějeme v dosažení kompenzace úpravou životního stylu a užitím PAD, měl by být inzulin včas a bez zbytečných prodlev indikován, aby se předešlo komplikacím diabetu. Zahájení léčby inzulinem přináší určité bariéry ze strany lékařů i pacientů. Ty lze překonat volbou nových přípravků jako například dlouhodobá inzulinová analoga do kombinační terapie s moderními PAD s minimálním rizikem hypoglykemií a hmotnostního přírůstku.

Podle: Janíčková Žďárská, D. Intenzifikace léčby u diabetes mellitus 2. typu – překonání bariér zahájení inzulinoterapie. Kazuistiky v diabetologii 13, 2, 2015.




Navigace: