Perorální antidiabetika jsou látky snižující glykémii a vylepšující kompenzaci u pacientů s diabetem mellitem 2. typu. Základními poruchami vedoucími k hyperglykémii, jsou porucha inzulínové sekrece, inzulínová rezistence, změna funkce alfa buněk slinivky břišní a další. Je známo, že dobré kompenzace diabetu dosahuje jen velmi malé procento diabetiků. Záměrem kombinační léčby perorálními (užívanými ústy) antidiabetiky je zasáhnout a ovlivnit celé spektrum jmenovaných poruch.

V poslední dekádě přibyly některé nové typy perorálních antidiabetik, stimulující sekreci inzulínu, ale i zpomalující progresi (rozvoj) selhávání beta buněk a ovlivňující dysfunkci alfa buněk. Léčba vhodnou kombinací antidiabetik by měla zajistit dlouhodobě dobrou kompenzaci, ale také snižovat diabetické i kardiovaskulární komplikace u diabetiků 2. typu.

Perorální antidiabetika (PAD) jsou látky, snižující hladinu krevního cukru, jejichž podávání je indikováno u diabetiků 2. typu (DM2). DM2 je chronické progresivní (postupující) onemocnění, jehož příčinou jsou jednak postupné selhávání funkce beta buněk slinivky (pankreatu), inzulínová rezistence, dysfunkce alfa buněk pankreatu, které produkují hormon glukagon, ale jak se ukazuje ještě mnoho dalších abnormalit. Donedávna byly k dispozici pouze dva druhy PAD - metformin a sulfonylureové látky. V současné době je na trhu mnoho nových typů PAD s odlišným účinkem.

Základem moderní léčby DM2 však stále zůstává biquanid - metformin, patřící vedle thiazolidindionů (TZD) k lékům snižující inzulínovou rezistenci. Inzulínovou sekreci zvyšují sulfonylureová (SU) antidiabetika a později na trh uvedená nesulfonylureová sekretagoga (NSU) - glinidy. Nejnovější, třetí typ PAD, které stimulují produkci inzulínu, jsou látky s inkretinovým účinkem. Jiným možným terapeutickým ovlivněním glykémie je zpomalení vstřebávání glukózy střevem inhibitory střevních alfa-glukozidáz a nebo zvýšené vylučování glukózy močí.

Biguanidy
Metformin je jediným užívaným biguanidem, protože buformin i fenformin byly již staženy z oběhu pro vyšší výskyt nežádoucích účinků. Hypoglykemizující účinek metforminu není stále zcela objasněn, ale nejpravděpodobnější se zdá být ovlivnění inzulínové rezistence na úrovni jater - snížení produkce glukózy játry, zlepšení využití glukózy periferními tkáněmi a také možné omezení vstřebávání glukózy střevem. Anorektický (hubnoucí) efekt je výhodný pro obézní pacienty s DM2. Metformin nezvyšuje sekreci inzulínu a jeho předností proto je, že nevyvolává hypoglykémie. Podávání metforminu má pravděpodobně kromě pozitivního vlivu na sacharidový metabolizmus i vliv na pokles kardiovaskulárního rizika u pacientů s DM2. V poslední době se prokázalo, že metformin snižuje riziko některých typů nádorů.

Podle nových mezinárodních i českých doporučení je metformin lékem první volby, který se má nasadit ihned po stanovení diagnózy DM2 současně s režimovým opatřeními. Výhodný je zejména pro obézní pacienty s inzulínovou rezistencí, i když profitovat z jeho léčby budou i neobézní DM2. Metformin se dá kombinovat se všemi ostatními typy PAD, ale i s inzulínem.

Thiazolindiony (TZD) - glitazony
TZD jsou po metforminu dalšími léky, které zlepšují citlivost na inzulín. Tvoří velkou skupinu přípravků, které ovlivňují mnoho genů glycidového a lipidového metabolizmu v mnoha tkáních organizmu. Na našem trhu byly dva z nich - pioglitazon a rosiglitazon, jehož registrace byla roku 2010 pozastavena. TZD ovlivňují tukové buňky, působí na lipolýzu (rozklad tuků) a produkci dalších endokrinně aktivních látek v tukové tkáni. Inzulínová senzitivita se pak nejspíše druhotně zvýší nejen v tukové, ale i dalších tkáních, zejména v kosterním svalu, játrech, ale i pankreatu. Při terapii TZD se kompenzace diabetu zlepší, poklesne hladina glykémie a glykovaného hemoglobinu. TZD mají také kladný vliv na lipidové spektrum, ovlivňují nejen endokrinní funkci tukové tkáně, ale i parametry subklinického (skrytého) zánětu, dysfunkci vnitřní výstelky cév a další ukazatele metabolického syndromu. Působí tedy v mnoha směrech antiskleroticky. Zdá se, že mohou zpomalit selhávání funkce beta buněk u DM2. Léčebný efekt se nedostavuje ihned, ale až po 6-8 týdnech a maximální účinek se dostaví dokonce po 3-6 měsících. Pioglitazon se dá dobře kombinovat jak s ostatními PAD, tak s inzulínem.

Deriváty sulfonylurey (SU)
SU působí jinak než metformin a TZD, protože přímo stimulují sekreci inzulínu z beta buněk pankreatu. Nezbytným předpokladem pro účinek inzulínu je tedy zachovaná sekreční schopnost beta buněk pankreatu. Léky na bázi SU snižují glykémii nalačno, protože se inzulín dostává rychle portální žílou do jater a tam účinně blokuje produkci glukózy. Méně ovlivňují glykémie po jídle, neboť jejich efekt na časnou fázi sekrece je menší. Jednotliví zástupci této skupiny se liší délkou trvání účinku a četností výskytu hypoglykémií. Některé typy SU jsou dostupné i ve formě přípravků s prodlouženým vstřebáváním z traktu a delším biologickým poločasem (např. gliklazid MR). SU se kombinují s metforminem, pioglitazonem, alfa-glukozidázou a nebo i inzulínem. S inkretiny je možné SU také kombinovat, ale z hlediska patofyziologie není ideální léčit dvěma různými látkami, které stimulují sekreci inzulínu. Mezi nežádoucí účinky SU patří hypoglykémie, které jsou kardiovaskulárním rizikovým faktorem a přírůstek na hmotnosti. Kombinace s inkretinem ho může zmírnit.

Nesulfonylureová sekretagoga (NSU) - glinidy
V naší republice je zaregistrován pouze repaglinid. NSU má obdobný účinek jako SU, působí přímo na beta buňky pankreatu. Je označován jako regulátor postprandiální glykémie (po jídle), lačné glykémie téměř neovlivní. Má velmi rychlý nástup účinku a krátké trvání efektu. Výhodou oproti SU je nižší výskyt hypoglykémie a to, že se nemusí podávat v případě vynechání jídla, nevýhodou je oproti SU vyšší cena.

Inkretinová PAD - gliptiny (inhibitory DPP-4)
Inkretiny jsou hormony produkované buňkami trávicího traktu po příjmu potravy. Mezi nejdůležitější patří dva inkretiny - glucagon-like peptide-1 (GLP-1) a inzulinotropní polypeptid závislý na glukóze (GIP). Fyziologický poločas inkretinů v těle je velmi krátký, řádově několik minut. Terapeutickým přístupem, využívajícím inkretinového efektu, je vývoj látek, které se aplikují podkožně a napodobují s větší silou účinek GLP-1 (exenatid, liraglutid) a perorálních léků, které blokují nebo inhibují enzym DPP-4, štěpící inkretinové hormony (gliptiny - sitagliptin, vildagliptin, nejnověji saxagliptin). Gliptiny stimulují účinně sekreci inzulínu v pankreatu a jejich účinek přetrvává více než 24 hod. Při poklesu glykémie přestávají gliptiny působit, a mají tak velmi nízké riziko hypoglykémií. Nutným předpokladem dobré odezvy organismu je však dostatečně zachovaná sekreční kapacita beta buněk pankreatu.
Inkretinová antidiabetika, zejména ta aplikovaná podkožně, mají i mnoho dalších velmi pozitivních efektů spojených s přímým účinkem GLP-1 v centrálním nervovém systému. U pacientů s DM2 snižují příjem potravy, snižují lačnou i postprandiální glykémii, vedou k poklesu glykovaného hemoglobinu, zlepšují funkci beta buněk i citlivost na inzulín a při léčbě těmito léky dochází k výrazným poklesům hmotnosti. Navíc pozitivně ovlivňují funkci alfa buněk pankreatu, snižují zvýšenou produkci glukagonu atd. U perorálně podávaných látek je velkým kladem neutrální vliv na hmotnost, pokles krevního tlaku, vylepšení některých ukazatelů lipidového spektra. Do praxe byl jako první zaveden sitagliptin, dalším je vildagliptin a od února roku 2011 je na našem trhu i saxagliptin. Gliptiny vedle toho, že mají minimální riziko hypoglykémií, nemají téměř žádné nežádoucí účinky ani významné lékové interakce.

Inhibitory střevních alfa-glukozidáz
Akarbóza výrazně omezuje vstřebávání glukózy z potravy. Je vhodná pro podávání při DM2, ale i pacientům s DM1. Při dlouhodobé léčbě dochází k poklesu hladiny nejen postprandiální, ale i lačné glykémie, glykovaného hemoglobinu, vylepšují se hodnoty krevních lipidů i dalších markerů metabolického syndromu. Nežádoucí účinky, většinou plynatost, jsou při užívání akarbózy bohužel časté a mohou vést k přerušení léčby.

Další slibná PAD
V preklinickém a klinickém hodnocení je mnoho nadějných nových typů PAD. Mimo jiné jsou jimi stimulátory glukokinázy nebo blokátory zpětného vstřebávání glukózy ledvinami - glifloziny, které zvyšují glykosurii (ztráty glukózy močí), a účinně tak snižují hyperglykémii. Jejich výhodou je, že nepůsobí hypoglykémie a nejsou závislé na sekreci inzulínu. Snižují hmotnost ztrátou velkého počtu kalorií (v glukóze) močí a příznivě také ovlivňují krevní tlak.

Závěrem je nutné zdůraznit, že přes veškeré léčebné prostředky počet nemocných s DM2 prudce narůstá a DM2 již dlouho patří k významnému zdravotnímu problému. Víme, že přes veškerá doporučení dosahuje cílových hodnot kompenzace diabetu jen velmi malé procento pacientů. Léčba pacienta s DM2 musí být individuální, důraz se klade na nové terapeutické přístupy a léčebné strategie s kombinací moderních antidiabetik. Ukazuje se, že prospěch léčby bude výraznější, bude-li zahájena v časném stadiu onemocnění nebo tam, kde choroba trvá teprve krátkou dobu. Je tedy nutné aktivně a cíleně vyhledávat jedince s nově vzniklým DM2, sledovat osoby s poruchami glukózové rovnováhy  nebo metabolickým syndromem. Důležité je však i informovat širokou veřejnost ve smyslu zvýšení pohybové aktivity a úpravy stravovacích návyků.

Podle: MUDr. Zuzana Vlasáková (Centrum diabetologie IKEM): Pro sestry: Perorální antidiabetika, www.dm2t.cz

Sdílejte s přáteli: Facebook del.icio.us Jagg.cs Twitter Linkuj.cz Digg Google